这也许是疫情期间,国人最害怕、最不想看到的指示牌,但是这个指示牌其实早在2003年“非典”之后,已经成为二级及以上医院的标配,并不是一个新东西。只是此次疫情影响甚众,而首诊科室就是发热门诊,才会引起大家的注意。在“非典”后出现的中东呼吸综合征、埃博拉病毒等传染性疾病的诊治中,发热门诊都发挥了积极的作用,只是患者没有像这次“新冠”疫情这么严重,所以没有引起大家的注意,但是发热门诊的设置是一直存在着,而且是事实存在的。每年的流感季,发热门诊的门诊量一直是很高。为什么会单独设置“发热门诊”,我们知道,COVID-2019目前明确的传播途径包括呼吸道飞沫和密切接触,至于消化道和气溶胶等传播目前尚不明确(国家卫健委第七版新冠肺炎诊疗方案),其起病症状通常是发热,而同样,发热也是很多其他传染病包括流感、非典、肺结核等的常见症状。所以,在传染病高发期,以“症状”为抓手进行初筛是比较可行和高效的方法。但是发热仅仅是疾病的一个症状,并不是所有的发热都是传染性疾病。而发热的原因又非常多,对于一些罕见、少见的疾病,查明发热原因及诊断是比较困难的,同时也是需要时间的。可是,患者和社会由于知识面的局限性,可能并不会这么认为,临床医生常听到的就是“好几天了,怎么还发热呢?怎么当大夫的,发热都看不好”,遇到这样的,很多时候只能苦笑。其实发热不是咱们想象的那么简单。还是从诊断学入手,症状学第一个症状就是“发热”,可以想象,发热在临床中的重要性。可以看到,发热的原因就是致热源或者体温调节中枢出问题了,也就是感染性发热和非感染性发热两大类。很多病人在经过简单的问诊、检查之后是很快能明确疾病原因,进行针对性治疗后好转的,但是,同样也有极少部分患者,经过了完善全面的检查检验,但是还是没法查出发热的原因,我们称之为不明原因发热FUO,(注意是FUO,Fever of UnknownOrigin,不要看成不明飞行物UFO哦)。目前通用的定义要求符合以下三条标准:1、发热持续3周以上;2、体温多次超过38.3℃;3、经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊。不管是普通的发热还是FUO,我们诊断疾病的原则还是症状+体征+实验室及器械检查。常见的发热原因包括以下几方面:针对不明原因发热,首先需要定性,即患者是感染性发热还是非感染性发热,通常通过血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原等,可以鉴别。如果通过鉴别考虑是感染性发热,那么下一步即是定位,明确感染源在何处,我们常见的感染性发热的原因通常包括呼吸系统的上呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管扩张等等,消化系统常见的包括急性胃肠炎、阑尾炎、溃疡性结肠炎等等,需要注意的是肝脓肿有时候症状不典型极易漏诊,当然还包括泌尿系统、神经系统、心血管系统、骨骼系统等等均可以引起发热。通过有针对性的实验室和器械检查可以定性、定位诊断,那么定性和定位诊断结束了,就是病原学诊断了,包括细菌、病毒、非典型病原体、真菌、寄生虫等等。那么非感染性发热,相对来说系统性不强,可能需要排除和鉴别的原因较多。常见的在上图已经列出。所以说,发热尤其是不明原因发热不是一个简单的疾病,是经过相当缜密的排除和鉴别线索,包括大量的实验室和器械检查来鉴别的,所以在疾病诊疗过程中,往往花在检查和检验上的费用远高于治疗费用,这也是许多患者不能够理解的,药没吃一片,水没滴一瓶,催费催的急急的,殊不知,我们发热待查诊断和治疗中有一条最基本的原则就是“在生命体征稳定的情况下,尽量不干预热型的变化”。那么什么是热型?热型指发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上,将各体温数值点连接起来成体温曲线,该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。通过热型的观察,可以辅助诊断一些疾病。虽然说,不明原因发热的诊断和鉴别诊断很复杂,需要大量的检查和检验来鉴别,但是作为医生,也不能忘了最基本的问诊和体格检查,而且要贯穿在整个疾病诊疗过程中。分享一例曾经经历过得发热待查病例,患者中年男性,身强体壮,大货车司机,既往无任何病史,发热一周左右入院,体位最高39摄氏度,发热时有关节疼痛,无典型的热型,其余无任何阳性体征,基本的实验室和器械检查基本都是阴性的,病人非常配合医生治疗,腰椎穿刺、骨髓穿刺、血涂片等等都检查了,还是没有异常,发热依旧。这样快半个月左右时间过去了,一次查房过程中,偶尔问及患者拉货都拉的什么,患者回答都是拉的水果蔬菜,最近拉了一车羊到某地,天气热,死了好几只。又说和他一块干活儿的兄弟这几天也发热,是不是不可思议,是不是灵光一闪?后面的结果应该都能猜到,血清布氏菌抗体阳性,而且同车人员也是,都诊断布氏杆菌病,治疗后好转。可能有人会说,布病发热不是波状热吗?还是那句话,疾病很少有按教科书的症状得的,结合临床才是王道。当然恶性肿瘤,淋巴瘤,风湿免疫系统疾病导致长期原因发热的也很多,所以在临床工作中还是要结合病史、查体、实验室检查等一步一步鉴别。另外还是提醒非医的朋友,医生看到病人发热其实比病人和家属还急,多点耐心,医生也能沉下心来给病人详细、认真的诊断和鉴别诊断,医患是命运共同体。不说了,我得赶紧回亲戚微信去https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNjc2OTgzOA==&mid=2247486728&idx=1&sn=6a8ff52b88134170d1b7f1202f4c2aa0&chksm=971dd6c9a06a5fdffa69de618c2389f8c632a0ad315ce8befea7b590de36eb1bbe95796c75b1&token=2094340261&lang=zh_CN#rd
徐俊马 副主任医师、讲师 徐州医科大学第二附属医院国家肿瘤微创治疗联盟放射性粒子消融治疗委员会常务委员中华医学会核医学分会放射性粒子介入治疗工作委员会委员北京医学奖励基金会肺癌青委会介入学组委员淮海经济区核医学技术协作委员会委员世界呼吸内镜协会理事 2005年8月毕业后,至徐州医学院第二附属医院工作,期间完成住院医师规范化培训及呼吸内科专科医师培训,并取得高等学校教师资格,兼任教学秘书。历任住院医师、助教、主治医师、讲师、副主任医师等,期间完成研究生学习,获得内科学硕士学位。一直从事呼吸内科临床、教学及科研工作。主持抢救多种危重及疑难病例,熟练掌握有创无创机械通气、肺穿刺活检、胸腔闭式引流等常规操作,主持完成《多准则决策分析构建重症肺炎集束化管理研究》课题,并获得江苏省卫计委医学新技术引进奖等奖项。 2017年5月后亚专业方向为肺癌等恶性肿瘤的微创诊疗,2017.12至2018.06至北京大学第三医院近距离治疗中心师从中华医学会放射肿瘤分会主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会副主任委员王俊杰教授系统学习恶性肿瘤精准穿刺活检、放射治疗、放射性粒子精准植入、微波消融等微创治疗。在徐州地区率先开展3D打印模板引导精准活检及放射性粒子精准植入、微波消融治疗恶性肿瘤。熟练掌握CT\超声引导下全身多部位恶性肿瘤的精准活检及放射性粒子植入、微波、冷冻消融等非血管介入及综合治疗。
女性,70岁,因“咳嗽”四月前就诊,胸部CT提示肺小结节,诊断考虑肺结核,给予抗结核治疗后咳嗽症状好转,但复查CT结节缓慢增大,所有肿瘤指标都阴性。对比四月来CT变化,果断建议患者行肺穿刺活检,穿刺病理考虑肺腺癌,胸腔镜下微创切除病灶,术后病理证实腺癌诊断,无淋巴结侵犯,实现根治性手术切除。所以说,肺小结节一定要定期随诊,必要时进行穿刺活检,以免错过最佳治疗时机! 徐俊马 副主任医师,讲师 国家肿瘤微创治疗联盟放射性粒子消融治疗委员会常务委员 中华医学会核医学分会放射性粒子介入治疗工作委员会委员 北京医学奖励基金会肺癌青委会介入学组委员 淮海经济区核医学技术协作委员会委员 世界呼吸内镜协会理事 熟练掌握CT\超声引导下全身多部位恶性肿瘤的精准活检及放射性粒子植入、消融等非血管介入及综合治疗。
肺鳞癌,肿瘤包绕血管,无法手术,给与放射性粒子植入治疗,术后六月,病灶基本达到CR(完全缓解)!
肺小结节目前是常见的疾病,明确诊断需要依靠病理,而病理学检查的前提是确定组织标本。肺是一个受呼吸运动影响的器官,时刻在上下运动,对于下肺小结节更是如此,我们3D打印共面模板及固定针技术,可以实现下肺小结节的精准活检!
患者恶性肿瘤椎旁转移,给予放射治疗,三月后椎旁疼痛明显,疼痛评分高,夜不能寐,给予放射性粒子植入,术后一周疼痛即缓解,术后2月复查PET提示病灶区域代谢消失,治疗效果奇佳!
中年女性,脊柱畸形,气管镜无法进行。 PETCT提示髂骨转移,给予CT引导下骨活检 为下一步精准治疗提供依据!
56岁男性,右肺骨巨细胞癌手术后,术后放疗两次,胸壁和肋骨转移,疼痛明显,因心脏等正常器官耐受剂量限制,无法再次外放射治疗,而且化疗效果较差,给予微创放射性粒子植入治疗,术后第二日患者疼痛症状明显减轻,评分下降,第三日出院。 针对复发性的恶性肿瘤,包括头颈部,肺部,椎体,肝等部位,放射性粒子植入是一种重要的挽救治疗手段!
老年男性,下唇肿物2月余,活检提示鳞癌,因患有“心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病”等无法接受外科手术治疗,给予125I放射性粒子植入治疗。术后3月复查,瘤体全部消失,临床治愈。